Cómo funcionan ¿Los planes colectivos?

Cómo funcionan los planes colectivos

En primer lugar, las aseguradoras de salud ofrecen cada vez más opciones para garantizar una atención médica de calidad. Con esto en mente, crearon planes grupales, una opción que ha ganado terreno en el mercado y ha despertado el interés de muchos.

Además de precios más asequibles, tienen otras ventajas frente a los planes individuales o familiares y, por ello, poco a poco los van sustituyendo.

¿Pero sabes qué es, cómo funciona y quién puede unirse? Las respuestas a estas y otras preguntas están aquí; sigue leyendo para saber más.

¿Qué significa plan colectivo?

A partir de ahora, cuando una empresa, ayuntamiento, sindicato o asociación contrate un plan de salud para ofrecer la prestación de asistencia médica y/o dental a las personas vinculadas a ellas, junto con sus dependientes, sino que estaremos hablando de un plan de salud colectivo.

Sin embargo, los planes colectivos pueden ser de dos tipos:

• Negocio:la empresa que contrata al operador e incluye a los trabajadores, es decir, los beneficiarios tienen una relación laboral con el contratista. 
• Por adhesión:la entidad que contrata al operador, teniendo los socios la opción de afiliarse o no, al no tener vínculo laboral.

¿Qué son los administradores de beneficios?

En los planes colectivos, las empresas y entidades suelen contar con un administrador de beneficios. Esto facilita el proceso a las personas jurídicas, ya que el administrador será responsable de:

• Emitir proyectos de ley
• Representar a los beneficiarios en la negociación de aumentos de tarifas mensuales con el operador del plan.
• Absorber el riesgo de la empresa contratante, ayuntamiento, sindicato o colegio profesional respecto del pago tardío o impago de las cuotas mensuales, para evitar que los beneficiarios resulten perjudicados.

Sin embargo, los administradores deben estar registrados en la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), lo que garantiza la supervisión y el cumplimiento de todas las normas exigidas por este organismo.

¿Cuáles son las responsabilidades del operador y del administrador?

Primero, debes saber que son empresas diferentes, con funciones diferentes, pero un mismo objetivo: garantizarte un plan de salud.

Por lo tanto, si sabes qué hace cada uno, será más fácil solucionar tu problema, al fin y al cabo sabrás exactamente a quién acudir.

Administrador de beneficios

• Representa a la empresa contratante, consejo, sindicato o asociación profesional;
• La identificación del administrador aparece en la factura y puede obtenerse en el departamento de recursos humanos de la empresa contratante, ayuntamiento, sindicato o colegio profesional;
• Realiza tareas administrativas, como emitir comprobantes de pago y modificar datos de registro de beneficiarios;
• Negocia con el operador del plan de salud los ajustes de las tarifas mensuales, los cambios en la red acreditada y las formas de control de acceso a los servicios del plan, representando a la persona jurídica contratante;
• Dependiendo del contrato, puede absorber el riesgo del operador del plan de salud cuando existe retraso o impago de las cuotas mensuales por parte de la persona jurídica contratante.

Compañía de seguros de salud:

• La identificación del operador aparece en la tarjeta del plan de salud;
• Garantiza recursos y una red de servicios de salud (hospitales, clínicas, laboratorios y profesionales) para atender a los beneficiarios;
• Es responsable del plan de salud y de los servicios que presta a la ANS y a sus beneficiarios.

¿Quién puede ser beneficiario de un plan colectivo corporativo?

Para poder participar en un plan colectivo corporativo, deberá cumplir al menos uno de los siguientes requisitos:

• Empleados o servidores públicos
• Trabajadores despedidos y jubilados de la empresa contratista
• Socios de la empresa contratante
• Administradores de la empresa contratante
• Pasantes de la empresa contratante
• Dependientes: los familiares respetando los grados de parentesco previstos en la legislación: hasta el 3º grado de consanguinidad, hasta el 2º grado de afinidad y el cónyuge o pareja de hecho.

¿Qué documentos e información debe aportar el operador al momento de la firma del contrato?

Persona que contrata el plan:

• Copia del contrato que contenga la siguiente información: periodos de gracia, vigencia del contrato, criterios de ajuste, alcance geográfico, tipo de alojamiento (compartido, en sala, o individual, en habitación) y segmentación de la atención (cobertura ambulatoria, hospitalaria, odontológica, obstétrica);

Cada beneficiario

• Copia del reglamento o condiciones generales del plan;
• Manual de Orientación para la Contratación de Planes de Salud;
• Guía de lectura de contratos.

¿Se puede rescindir el contrato de plan colectivo?

Las condiciones para la rescisión o suspensión del contrato se establecen en el propio contrato. Sin embargo, el contrato solo podrá rescindirse sin la aprobación de la empresa en las siguientes situaciones:

• Fraude;
• Sin justificación legal después de 12 meses desde la fecha de la firma y siempre que se notifique a la empresa que contrató el plan con al menos 60 días de antelación;
• El beneficiario deja de ser empleado de la empresa contratante;

¿Cómo funciona si tuve una enfermedad o lesión antes de comprar el plan de salud?

Por lo tanto, si el beneficiario padece una enfermedad o lesión antes de contratar el plan de salud, si se trata de un plan grupal, el proveedor puede establecer una cobertura parcial temporal (CPT). Esto significa que el plan de salud puede o no cubrir, durante un máximo de 24 meses:

• Cirugías;
• Hospitalizaciones en camas de alta tecnología (UCI/CTI);
• Procedimientos de alta complejidad.

Sin embargo, esto solo aplica a los servicios relacionados exclusivamente con la enfermedad o lesión que el consumidor ya tenía al contratar el plan de salud. Por ejemplo, si ya tiene miopía, el proveedor cubrirá la cirugía correctiva solo después de 24 meses. Después de este período, el plan de salud debe cubrir todos estos servicios.

Por último, en relación con los planes corporativos con más de 30 beneficiarios, si el consumidor se ha adherido al plan dentro de los 30 días siguientes a la fecha de formalización del contrato o de su vinculación con la entidad contratante, por ejemplo, no se podrá producir una cobertura parcial.

¿Cómo funciona el periodo de gracia en los planes colectivos?

El período de espera, así como su exención, variará según el número de beneficiarios y el tipo de plan contratado.

En el caso de los planes corporativos con más de 30 beneficiarios, quienes se incorporen al plan dentro de los 30 días posteriores a la firma del contrato no estarán obligados a cumplir con el período de espera ni la cobertura parcial temporal (CPT). Por lo tanto, los nuevos empleados o sus dependientes solo podrán incorporarse al plan después de 30 días de su incorporación a la empresa.

Sin embargo, después de estos períodos, o si el plan es para menos de 30 vidas, la aseguradora podría exigir un período de gracia. Por lo tanto, tenga en cuenta los plazos.

¿Cómo se producen los ajustes?

Al fin y al cabo, los ajustes solo pueden realizarse anualmente o al cambiar de grupo de edad. Los ajustes se determinan mediante negociaciones entre la empresa contratante y el operador.