Qué ¿Qué debo hacer si mi plan de salud me niega una cirugía o exámenes?

Qué hacer si mi plan de seguro médico me niega una cirugía o pruebas

Cada mes pagas las primas de tu plan, y cuando más lo necesitas, este se niega a autorizar una prueba o cirugía. Desafortunadamente, muchas personas experimentan esta desagradable situación porque el proveedor afirma que no está obligado a cubrir el procedimiento.

Afirman que no está en la lista de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), por lo que no están obligados a cumplir. Sin embargo, consulta esta publicación para saber qué puedes hacer si esto ocurre, especialmente en casos urgentes y de emergencia.

Cuando el operador niegue cualquier tipo de trámite, deberá comunicarlo al beneficiario por escrito y en lenguaje claro, indicando la cláusula contractual o disposición legal que justifique la negación.

Se informa que el Listado de Trámites ya incluye más de 3.195 trámites.

Sin embargo, debes tener en cuenta el tipo de plan de salud que has adquirido, ya que cada tipo incluye una cobertura diferente.

Por ejemplo, quienes tienen cobertura ambulatoria solo tienen derecho a atención y exámenes realizados en clínicas o consultorios ambulatorios. Es decir, no se incluyen cirugías ni hospitalizaciones.

Sin embargo, recuerde que los proveedores de seguros de salud no pueden determinar los tipos de tratamientos a los que deben someterse los beneficiarios.

¿Por qué el operador rechazó mi solicitud?

Una de las justificaciones que dan los operadores es en relación a la conducta del médico al momento de prescribir un tratamiento en particular, pues puede solicitar una técnica que el plan no cubre.

El problema es que todas las enfermedades tienen cobertura obligatoria, sin embargo no todos los tratamientos están permitidos.

Sin embargo, el paciente puede recurrir ante los tribunales alegando que el tratamiento es el más adecuado, siempre que se realice correctamente. Todo debe estar probado, fundamentado y documentado.

El seguro médico niega cirugías o exámenes

Otro punto es que las aseguradoras creen que solo deberían cubrir los procedimientos mínimos obligatorios. Sin embargo, el sistema judicial brasileño entiende que, a pesar de la lista de cobertura mínima, las aseguradoras no pueden definir el mejor procedimiento terapéutico para cada paciente.

Si la persona ya ha pagado el servicio, aún puede exigir el reembolso directo de los importes.

¿En qué otros casos los planes de salud niegan la atención?

• Periodo de espera: Sin embargo, la ANS establece un periodo máximo de espera de 24 horas para atención de urgencia y emergencia, 300 días para partos a término y 180 días para el resto de las situaciones. El proveedor no puede establecer un periodo de espera mayor al estipulado por la ANS.
• Condiciones preexistentes, como cáncer. Se ofrece cobertura parcial durante los dos primeros años.
• Cirugías bariátricas: aunque la obesidad es considerada una enfermedad (vea nuestro contenido sobre el tema aquí), algunas compañías de seguros piensan que es por razones estéticas y terminan no cubriendo el procedimiento;
• Cirugías que involucran prótesis, órtesis, stents y válvulas: aunque la póliza no cubre estos procedimientos, es posible que el proveedor cubra los gastos médicos.
• Impedimento para diversos exámenes: normalmente niegan los exámenes más caros;
• Dificultad para obtener medicamentos.

Llamamiento a los organismos de defensa

Lo primero que debe hacer en esta situación es informar a la ANS (Agencia Nacional de Regulación Sanitaria). Según la agencia, el operador no puede negar el servicio porque conoce los riesgos que implica este mercado.

Además, el beneficiario puede recurrir a los tribunales para exigir que el plan cubra los gastos. Curiosamente, todos los tribunales brasileños cuentan con un juez de turno para atender casos urgentes, incluso en receso judicial.

Pero, incluso cuando no exista urgencia, se puede recurrir a los tribunales, a la ANS y a los organismos de protección al consumidor.

¿Cómo presentar una demanda?

En Brasil, los tribunales se llenan cada vez más de demandas contra aseguradoras de salud. Sin embargo, la mayoría de estos casos (más de 90%) resultaron en sentencias favorables para el beneficiario, incluyendo una indemnización por daño moral.

La forma de apelar dependerá del valor de la procedimiento negado, poder acudir a un tribunal de reclamos menores e incluso presentar una demanda sin la presencia de un abogado.

Además, tenga en cuenta que puede aplicarse el Código de Protección al Consumidor y, por tanto, solicitar la ejecución de trámites, el reembolso de gastos en los que se vio obligado a incurrir y exigir una indemnización por daño moral, ya que dichas situaciones suelen generar estrés psicológico.

Pautas en caso de denegación de cobertura del plan de salud:

Entonces, ahora que conoce sus derechos, cuando reciba una negación, siga estos consejos:

• Recopilar toda la información posible: informes médicos, exámenes, resultados de informes médicos;
• Solicitar a la compañía de seguros de salud que formalice la denegación por escrito: esto ayudará a demostrar la falta de autorización.
• Regístrate en ANS y también en Procon: especialmente en situaciones que no requieren urgencia;
• Busque un abogado especializado de confianza.