Cómo funciona ¿Reembolso del seguro de salud?

Cómo funciona el reembolso del seguro médico

Como muchos proveedores no ajustan sus tarifas, esto crea una crisis entre los médicos y los planes de salud.

Imagine la siguiente situación: lleva años consultando al mismo médico, pero tuvo que cambiar porque ya no acepta su seguro médico o porque tuvo que cambiar de proveedor. Este es precisamente el tipo de situación para la que se creó el reembolso.

Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS)

Aunque mucha gente ha oído hablar de ello, puede que no sepan exactamente cómo funciona. Es importante tener en cuenta que cada operador tiene su propia política de reembolsos, pero existen algunas reglas comunes establecidas por... Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS).

Por eso, te explicaremos cómo solicitarlo, en qué situaciones y cómo funciona el reembolso del plan de salud.

¿En qué casos el consumidor tiene derecho a un reembolso del plan de salud?

Los planes de salud cubren los procedimientos realizados dentro de su red acreditada dentro de su área de cobertura, y esta red debe brindar atención al paciente en el plazo establecido por la ANS.

Para los servicios electivos que no son emergencias o no cumplen con los criterios, no es posible solicitar reembolso a los planes de salud.

Los reembolsos pueden ocurrir en las siguientes situaciones:

Reembolso completo en caso de uso de servicios fuera de la red de socios

Supongamos que desea consultar con un ginecólogo de su red acreditada, pero no consigue una cita en un plazo de 14 días (el plazo máximo establecido por la ANS). En ese caso, puede consultar con un médico de su elección y solicitar un reembolso completo.

Sin embargo, si el plan logra cubrir tus necesidades en el plazo establecido y aún así prefieres consultar con un especialista fuera de la red acreditada, el monto del reembolso será únicamente el establecido en el contrato, pudiendo no ser total.

Ausencia de persona acreditada en el municipio del beneficiario

En los casos en que no exista un proveedor acreditado en su Municipio, pero sea necesario que el beneficiario realice una consulta o trámite, el operador deberá hacerse cargo de los gastos de transporte, al trasladar al beneficiario al proveedor acreditado más cercano.

Sin embargo, si no hay ningún proveedor acreditado cerca, los costos de la atención privada serán responsabilidad del operador.

Asimismo, si no existe especialidad en la red acreditada, el operador deberá reembolsar al beneficiario.

Casos urgentes o de emergencia

El proveedor debe reembolsar al beneficiario la totalidad del costo si se niega a cubrir un tratamiento urgente o de emergencia incluido en la cobertura o no cumple con el plazo máximo de tratamiento. Esto se debe a que no cumplió con el contrato de la relación. consumo.

Sin embargo, algunos jueces solo pueden conceder un reembolso parcial porque el plan de salud tiene convenios con hospitales acreditados y paga una prima más baja. Por lo tanto, contacte con un abogado especializado en planes de salud para obtener un reembolso completo.

¿Cómo solicito un reembolso?

Solicitar un reembolso es muy sencillo. El primer paso es contactar a tu proveedor y enviar la solicitud dentro del plazo establecido por tu plan (normalmente 30 días).

Para solicitarlo, necesitará tener a mano algunos documentos que acrediten que el médico o el hospital prestaron el servicio. Estos incluyen:

• Factura: contiene los importes cobrados por el servicio, materiales y medicamentos, y los honorarios del médico.
• Justificación para la concesión de la devolución.

Es posible que se requieran otros documentos, como un informe médico. Esto varía según la política de reembolso de la aseguradora.

¿Cuál es el monto del reembolso y cuál es la fecha límite de pago?

Normalmente, el monto equivale a lo que el proveedor paga por los profesionales del plan de salud. Por lo tanto, si gasta más de lo que cubre el plan en gastos médicos por la atención dentro de la red acreditada, probablemente saldrá perdiendo.

Por tanto, el pago deberá realizarse en el plazo máximo de 30 días desde la entrega de la documentación.

Sin embargo, si no existe ninguna previsión contractual de reembolso, el operador deberá pagar el importe total del servicio.

¿Qué debo hacer si no se me concede este reembolso?

Algunas personas ya han tenido su solicitud de reembolso negada y, en estos casos, el beneficiario debe buscar un abogado especializado en la materia para obtener una indemnización por daño moral y daño material ante los tribunales.

Es importante que usted sepa que las reglas de reembolso se aplican tanto a los planes antiguos como a los nuevos, ya que los contratos de los planes de salud se renuevan constantemente y las nuevas leyes que entran en vigencia después de la firma del contrato también se aplican a ellos.