Qué ¿Es un Plan de Salud con Coparticipación?

Plan de Salud con Coparticipación

Elegir un plan de salud no suele ser tarea fácil, ya que existen diversas opciones, incluyendo si el plan incluye copagos. Los copagos se han vuelto cada vez más populares entre los usuarios, especialmente entre las empresas.

Se estima que aproximadamente 741 empresas utilizan este modelo de plan para sus empleados. Por lo tanto, para comprender mejor qué es la coparticipación, cómo funciona y sus beneficios, hemos escrito este artículo. Aquí podrá responder a todas sus preguntas sobre el tema.

¿Qué es un plan de salud con copago?

Un plan de salud puede ser con copago o sin copago. ¿Pero qué significa eso? El modelo de copago permite a los beneficiarios pagar una prima mensual más baja.

Sin embargo, al utilizar los servicios prestados por el operador, se cobrará una tarifa.

Sobre todo, se añadirá al importe mensual recibido en el pago mensual.

Algunas compañías incluso cubren el costo mensual, lo que significa que solo pagas cuando lo usas. Al pagar parte de los gastos médicos, los beneficiarios pueden disfrutar de la misma cobertura y calidad de servicios que otros planes.

En otras palabras, quienes usan los servicios con menos frecuencia pagan menos que quienes los usan con más frecuencia. Por lo tanto, lo más importante al contratar un plan de copago es considerar la frecuencia con la que se usan los servicios.

Fuerzas armadas:

• Consultas médicas: se cobran por consulta, pero en caso de regresar en menos de 30 días no hay cargo.
• Pruebas simples: Los cargos corresponden a las pruebas en sí, no a las extracciones. Esto significa que, incluso si solo se extrae un tubo de sangre para cuatro pruebas, el importe a pagar será el de las cuatro.
• Exámenes especializados: se cobran individualmente
• Hospitalizaciones: Solo se cobrará la hospitalización, independientemente del número de días. Sin embargo, no se cobrarán las pruebas realizadas durante la hospitalización.

¿Cuáles son las reglas del ANS?

Es importante comprender las reglas del ANS para que puedas defender tus derechos.

Procedimientos que NO se pueden cobrar

• En primer lugar, 4 consultas al año en consultorio o a domicilio, realizadas por un médico generalista, como pediatra, médico general, geriatra, ginecólogo y médico de familia;
• En segundo lugar, la mamografía (1 examen cada 2 años para mujeres de 40 a 69 años);
• Tercera prueba de Papanicolaou (1 examen por año en mujeres de 21 a 65 años);
• Sangre oculta en heces (1 prueba al año en adultos de 50 a 75 años);
• Colonoscopia (adultos de 50 a 75 años);
• Glucemia en ayunas (1 prueba al año para mayores de 50 años);
• Hemoglobina glucosilada (2 pruebas al año para diabéticos);
• Perfil lipídico (1 examen al año para hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45 años);
• Pruebas de VIH y sífilis (1 examen al año)
• Tratamientos crónicos: sin límite de número para hemodiálisis, radioterapia y quimioterapia intravenosa y oral, hemoterapia crónica e inmunobiológicos para enfermedades definidas en las Guías de Utilización (DUTs);
• Exámenes prenatales: serología para sífilis, VIH y hepatitis, hierro sérico, citología vaginal, urocultivo, tipificación sanguínea y RH, 3 ecografías, EAS, glucemia en ayunas, prueba COMBS directa, 10 consultas obstétricas y toxoplasmosis;
• Pruebas de detección neonatal: punción del talón, punción del oído, punción del ojo y punción del corazón.

Reglas principales

• En primer lugar, el monto máximo por beneficiario no puede exceder el valor de la cuota mensual (límite mensual) o 12 cuotas mensuales (límite anual);
• Luego, si se excede este límite anual, se suman los costos de uso del plan de salud.
• Y serán cubiertos en su totalidad por el operador, quedando prohibido el cobro de importes en exceso en el año siguiente;
• Exención de cargos para más de 250 procedimientos, tales como exámenes preventivos, tratamiento de enfermedades crónicas y exámenes prenatales y neonatales;
• Se prohíbe el uso de coparticipación y deducibles por enfermedad o patología;
• Todos los servicios y procedimientos durante la hospitalización o urgencias tienen un precio único;
• Debe haber información detallada en el contrato;
• Los operadores deberán publicar en sus sitios web un estado de utilización de los procedimientos con los montos aplicados;
• El porcentaje máximo de coparticipación no puede exceder el 40% del costo del procedimiento.

¿Cuáles son las ventajas de un plan de salud con coparticipación?

Las principales ventajas de este plan son:

• Tarifa mensual más baja: debido a que hay una tarifa por cada procedimiento realizado, el plan de copago termina siendo más barato en comparación con los planes tradicionales.
• La cobertura es la misma que la de un plan regular;
• Ideal para quienes no tienen enfermedades crónicas pero desean mayor tranquilidad respecto a su salud.

¿Cuándo es útil un plan de salud con copago?

Las pequeñas y medianas empresas y los microempresarios individuales (MIPI) son los más interesados y beneficiados por los planes de salud con coparticipación.

El uso excesivo puede incrementar los gastos, especialmente porque el importe cobrado a los usuarios tiene un límite, lo que significa que la empresa paga el exceso. Por lo tanto, es importante realizar un estudio para comprender los perfiles de los empleados y, así, evaluar las tasas de accidentes.

Sin embargo, un plan de salud con coparticipación también puede ser muy útil para aquellas personas que buscan un plan individual o familiar y lo utilizan poco.

Generalmente, un plan integral cubrirá sus necesidades y terminará siendo más asequible que un plan de coparticipación, ya que el costo es fijo y no variará con el número de procedimientos realizados.