Entender el Ajustes de la tarifa mensual del plan de salud

Comprenda los ajustes de las tarifas mensuales de los planes de salud

En primer lugar, las primas de los planes de salud se ajustan anualmente. Este ajuste busca mantener la prestación de los servicios contratados. Esto es necesario debido a la fluctuación de los costos de los procedimientos médicos y hospitalarios.

Por lo tanto, si el ajuste no se produce, será imposible para los operadores mantener los servicios disponibles para sus clientes.

Entonces, para ayudarte a entender mejor cómo funciona este proceso, te explicaremos todo sobre los ajustes para cada tipo de plan.

¿Cómo funcionan los ajustes?

El organismo que regula este proceso es la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS) y es importante que sepas que existen dos tipos posibles de incremento de la cuota mensual: ajuste anual y ajuste en función del rango de edad del beneficiario.

Pero existen algunas reglas para que esto suceda y variarán según:

• Fecha de contratación del plan: antes o después de la entrada en vigor de la ley que regula el sector
• Tipo de cobertura: médico-hospitalaria o exclusivamente dental
• Tipo de contrato: individual/familiar o planes colectivos (corporativos o de membresía)
• Tamaño de la cartera: planes grupales con menos de 30 beneficiarios o planes grupales con 30 o más beneficiarios

Por lo tanto, separamos cómo se producen los ajustes para cada tipo de plan.

Ajuste anual de planes individuales o familiares

La ANS determina el porcentaje máximo de ajuste anual para los planes individuales o familiares contratados a partir del 1 de enero de 1999, o adaptados a la Ley nº 9.656/98.

Por eso, es importante que sepas cuándo se hizo el contrato para garantizar que el ajuste se aplique a partir de este mes; nunca antes.

Además, tenga en cuenta que solo los operadores autorizados por la ANS pueden ajustar las tarifas mensuales de los contratos. Por lo tanto, consulte el sitio web de la ANS para ver si su operador forma parte de este grupo.

Metodología de cálculo

La metodología de cálculo se basa en estudios e investigaciones realizadas durante varios años, y se basa en la variación de los gastos médicos registrados en los estados financieros de las operadoras y en un índice de inflación, aportando mayor transparencia y previsibilidad al índice de ajuste.

El cálculo combina dos índices, que son:

• Índice de Valor del Gasto en Salud (IVDA): Este índice tiene una ponderación de 80% y refleja la variación en los gastos de los beneficiarios de atención médica. También incluye la Variación en el Gasto en Salud (VDA), el Factor de Ganancia de Eficiencia (FGE) y la Variación en los Ingresos por Grupo de Edad (VFE).
• Índice de Precios al Consumidor Amplio (IPCA): Tiene un ponderador de 20% y aplica a costos de otra naturaleza, como gastos administrativos.

Componentes de la fórmula

Así, los componentes de la fórmula para el ajuste son:

• Variación de Gastos de Salud (VDA) de planes médico-hospitalarios individuales/familiares contratados a partir del 1 de enero de 1999 o adaptados a la Ley 9.656/98 y representa la variación de los gastos médicos de salud por beneficiario de un año al año siguiente.
• Factor de Ganancia de Eficiencia (FGE), que establece la transferencia de un índice de eficiencia promedio de los operadores de planes de salud a los beneficiarios.
• Variación de Gastos de Asistencia (VFE), que deduce la parte de la variación de gastos ya recompuesta por ajustes por cambios de grupo de edad.
• Índice de Precios al Consumidor Amplio (IPCA), índice para ajustar la parte correspondiente a gastos no relacionados con la salud, como los gastos administrativos.

Entender el cálculo

La fórmula para el cálculo es:

Luego de calcular el VDA para los nuevos planes individuales/familiares de cada operador, se calcula un único VDA para el mercado, utilizando el promedio ponderado en función del número de beneficiarios de cada operador.

El Factor de Ganancias de Eficiencia (FGE) se deduce del VDA, un componente que evita que el ajuste represente una mera transferencia de variaciones de costos pasadas. Otra deducción del VDA es el VFE, que deduce la parte de la variación de gastos ya compensada por los ajustes debidos a los cambios en el grupo de edad.

¿Dónde encontrar los datos que componen la fórmula?

Todos los datos utilizados para el cálculo son públicos y están disponibles para su consulta.

• VDA y FGE

Gastos de atención sanitaria;

Número medio de beneficiarios para el cálculo del VDA

• VFE

Número promedio de beneficiarios para el cálculo del VFE;

Estadísticas sobre ajustes por cambio de grupo de edad

• IPCA

Variaciones mensuales y pesos de los grupos IPCA

Además, la ANS pone a disposición anualmente los documentos que respaldan los resultados.

Ajustes de precios para planes de salud antiguos

Sin embargo, si su plan fue contratado antes del 1 de enero de 1999 o no está adaptado a la Ley nº 9.656/98, que reguló el sector de planes de salud, el ajuste sigue las reglas que se establecieron en cada contrato.

También existen aquellas en que las cláusulas guardan silencio respecto de los criterios para determinar y demostrar las variaciones consideradas en el cálculo del ajuste.

En estos casos, el índice aplicado se limita al determinado por la ANS y no puede superar el porcentaje máximo autorizado para planes de salud individuales o familiares nuevos o adaptados. Sin embargo, no se requiere la autorización de la ANS.

Además, algunos operadores han firmado un Acuerdo de Compromiso con la ANS para establecer el método de cálculo del porcentaje de reajuste aplicable a los contratos firmados antes del 1 de enero de 1999 y no adaptados a la Ley N.º 9.656/98. Por lo tanto, los porcentajes autorizados para el reajuste anual por variaciones de costos se diferencian por tipo de operador y están disponibles en el sitio web de la ANS.

Ajuste anual de los planes colectivos

Ya sean corporativos o de membresía, los planes de salud grupales son aquellos contratados por personas jurídicas. Por lo tanto, la parte contratante puede ser la empresa que ofrece el plan como beneficio, un empresario individual o entidades profesionales, comerciales o sectoriales.

Sin embargo, el ajuste variará según el número de beneficiarios de los planes. Por lo tanto, las reglas para aplicar el porcentaje de ajuste anual a los planes colectivos son las siguientes:

Menos de 30 beneficiarios

Se aplica una medida denominada Agrupación de Contratos, en la que los operadores agrupan todos sus contratos colectivos con menos de 30 beneficiarios en un único grupo para aplicar el mismo porcentaje de ajuste.

Aquí el objetivo es diluir el riesgo de estos contratos para que al calcular el índice exista un mayor equilibrio debido al mayor número de beneficiarios.

Sin embargo, existen algunas excepciones, es decir, que el contrato no forma parte de la Agrupación de Contratos:

• Contratos celebrados antes del 1 de enero de 1999 y no adaptados a la Ley nº 9.656/1998;
• Contratos de planes exclusivamente dentales;
• Contratos de plan exclusivo para ex empleados que fueron despedidos o liberados sin justa causa o jubilados;
• Contratos de planificación con formación de precios post-establecidos;
• Contratos firmados antes del 1 de enero de 2013 y no modificados para incluir las normas introducidas por la RN n. 309/2012, a opción de la persona jurídica contratante.

30 o más beneficiarios

Para las empresas con contratos con 30 o más beneficiarios, los ajustes se determinan mediante negociaciones con la entidad aseguradora del plan de salud. Por lo tanto, el porcentaje de ajuste puede ser superior al límite máximo establecido por la ANS.

Sin embargo, el operador debe justificar el porcentaje propuesto, y los cálculos deben estar a disposición de la entidad jurídica contratante, al menos 30 días antes del ajuste. Así, con la participación activa de la empresa, mediante el acceso a la información de ingresos y gastos de sus beneficiarios, puede obtener mejores condiciones.

Además, es necesario que:

• El porcentaje aplicado deberá constar en el comprobante de pago y en la factura;
• Luego del ajuste, los consumidores podrán solicitar formalmente al administrador u operador de beneficios el cálculo y metodología del ajuste, quien tendrá un plazo máximo de 10 días para entregarlo;
• Los porcentajes negociados deberán ser comunicados por los operadores a la ANS trimestralmente.

Ajuste anual de planes exclusivamente dentales

Ahora bien, cuando se trata de planes dentales, sin importar si son individuales o familiares, colectivos corporativos o de membresía, el porcentaje de ajuste anual debe estar claramente establecido en los contratos y su aplicación debe realizarse en el mes aniversario del contrato.

Sin embargo, si las cláusulas no son claras o no están presentes en el contrato, el operador deberá ofrecer al titular una adenda, que incluirá una previsión del índice de precios que entrará en vigor como criterio de ajuste anual.

Ajuste por cambio de grupo de edad

Como su nombre indica, el ajuste por edad se produce a medida que el beneficiario envejece. Esto se debe a que, por lo general, el riesgo de desarrollar enfermedades o sufrir un accidente aumenta con la edad.

Por ello, el contrato del plan de salud debe incluir una cláusula que prevea un incremento porcentual por cada cambio de rango de edad, si bien los rangos pueden variar en función de la fecha de contratación.

Sin embargo, sólo se puede aplicar en carriles autorizados.

Las reglas de aplicación son válidas para planes individuales o familiares y planes colectivos corporativos o de membresía y se encuentran en la siguiente tabla: