Qué Su plan de salud debe cubrir

Lo que su plan de salud debe cubrir

Antes de contratar un plan de salud, o si ya cuenta con uno, debe saber qué procedimientos cubre. Para ello, la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS) estableció la Lista de Procedimientos y Eventos de Salud en 1998, que se ha actualizado desde entonces.

Esto regula las consultas, exámenes y tratamientos que los planes de salud deben ofrecer, según el tipo de plan. Sin embargo, el proveedor tiene otras obligaciones con el cliente. Por lo tanto, consulte qué debe cubrir su plan de salud en esta publicación.

Consultas, exámenes y tratamientos

Los planes de salud deben ofrecer las consultas, exámenes y tratamientos que se encuentran listados en el Listado de Procedimientos y Eventos de Salud, según cada tipo de plan de salud: ambulatorio, hospitalario con o sin obstetricia, referencia o dental.

Todos los planes adquiridos después del 2 de enero de 1999 deben cumplir con esta lista. Para los planes adquiridos antes de esa fecha, la norma solo aplica si se adaptaron a la Ley del Seguro de Salud.

Sin embargo, antes de saber si es elegible o no para un procedimiento, asegúrese de saber qué tipo de plan ha comprado.

Lista de Procedimientos 2018 (al 01/02/2018)

El 2 de enero de 2018, se actualizó la Lista de Procedimientos, añadiendo 18 nuevos procedimientos. Estos incluyen exámenes, terapias y cirugías de diversas especialidades.

Lo que su plan de salud debe cubrir

Además, se amplió la cobertura para incluir otros siete procedimientos, incluidos medicamentos contra el cáncer oral y, por primera vez, un medicamento para el tratamiento de la esclerosis múltiple.

Sin embargo, en 2020, debido a la pandemia del nuevo Coronavirus, ANS incluyó pruebas que ayudan en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad para los segmentos ambulatorio, hospitalario y de referencia.

Hospitales, laboratorios y médicos

En cuanto a hospitales, laboratorios y médicos afiliados, es importante prestar atención al tipo de plan al que está suscrito. Resulta que solo los planes de tipo hospitalario, con o sin obstetricia y derivaciones, cubren la hospitalización.

Además, debe prestar atención a la red acreditada de su plan. Por lo tanto, antes de inscribirse, verifique qué hospitales, laboratorios y médicos están afiliados a su proveedor. Considere su calidad y reputación.

En cuanto a los hospitales, tenga en cuenta que su proveedor solo podrá retirarle de su red en circunstancias excepcionales. En tal caso, deberá sustituir el hospital por uno equivalente y notificar a sus clientes y a la Agencia Nacional de Salud (ANS) con 30 días de antelación, salvo que el cambio se deba a fraude o a una infracción sanitaria o fiscal.

Cobertura para ortesis y prótesis

Algunos planes no cubren órtesis (dispositivos que ayudan a las funciones de una extremidad, órgano o tejido) y prótesis (dispositivos que reemplazan total o parcialmente una extremidad, órgano o tejido).

Según la Ley Nº 9.656 de 1998, la cobertura es obligatoria para prótesis, órtesis y sus accesorios que requieran cirugía para su colocación o extracción (materiales implantables).

Sin embargo, la aseguradora no está obligada a cubrir el suministro de ortesis y prótesis no relacionadas con el procedimiento quirúrgico (o no implantables), como gafas, aparatos ortopédicos y prótesis de reemplazo de extremidades.

Segmentación de la atención sanitaria

Antes de adquirir un plan de salud, debe considerar el tipo de cobertura que mejor se adapta a sus necesidades. La segmentación del plan define precisamente la composición de la cobertura. Determinará el tipo de atención al que tiene derecho.

Paciente externo

El plan ambulatorio solo cubre:

• Consultas médicas en clínicas o consultorios;
• Exámenes;
• Tratos;
• Otros procedimientos ambulatorios.

Por lo tanto, no se incluye la hospitalización y, por lo tanto, la atención de emergencia se limita a las primeras 12 horas de tratamiento. Después de este período, el paciente puede optar por ser transferido a una red del SUS o permanecer en un hospital privado, pagando todos los gastos médicos.

Hospital sin obstetricia

El plan hospitalario sólo garantiza el ingreso hospitalario, con excepción de la atención del parto, por tiempo indefinido.

Sin embargo, si se requiere atención de emergencia durante el período de espera, el procedimiento es el mismo que para la cobertura ambulatoria. Es decir, la hospitalización será gratuita solo durante 12 horas.

Hospital con obstetricia

Además de la cobertura de hospitalización, el plan hospitalario con obstetricia también ofrece atención de maternidad. El plan también cubre la atención del recién nacido, ya sea natural o adoptado, de la parte contratante o de su dependiente, durante los primeros 30 días posteriores al nacimiento.

Sin embargo, si aún se encuentra dentro del período de espera, la cobertura funciona de la misma manera que la cobertura ambulatoria, con hospitalización gratuita solo durante las primeras 12 horas en casos de emergencia.

Exclusivamente Dental

En esta segmentación la cobertura es únicamente para asistencia odontológica, que corresponde a:

• Consultas;
• Exámenes;
• Urgencias y atención dental de urgencia;
• Exámenes auxiliares o complementarios;
• Tratos;
• Otros procedimientos realizados de forma ambulatoria solicitados por el dentista para ayudar en el diagnóstico del paciente.

Referencia

El plan Referencia es el más completo, ya que abarca atención médica ambulatoria y hospitalaria, incluyendo obstetricia y alojamiento en planta. Además, la atención de urgencias y emergencias debe brindarse dentro de las 24 horas posteriores a la compra.

Combinaciones

• Ambulatorio + Dental
• Ambulatorio + Hospital sin obstetricia
• Ambulatorio + Hospital con obstetricia
• Hospital con obstetricia + odontología
• Hospital sin obstetricia + Odontología
• Ambulatorio + Hospital sin obstetricia + Odontológico
• Ambulatorio + Hospital con obstetricia + Odontología

Por último, no olvide que para cada segmento existe un listado de procedimientos con cobertura obligatoria descrito en el Listado de Procedimientos y Eventos de Salud.

¿En qué regiones del país se puede utilizar su plan?

Los planes de salud pueden ser:

• Nacional
• Estado
• Grupo de estados
• Municipios
• Grupo de municipios.

Además, algunos planes cubren procedimientos de emergencia y urgencia en el extranjero. Por lo tanto, revise su contrato para conocer el área de cobertura y evitar sorpresas.

Lo que su plan de salud debe cubrir