Entenda os Reajustes de Mensalidade dos Planos de Saúde

Geniuzz: 28/03/2024

Primeiramente todo ano as mensalidades dos planos de saúde sofrem um reajuste. Assim, esta atualização tem o objetivo de manter a prestação dos serviços contratados. Isso é necessário porque ocorre uma variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares.

Dessa forma, se o reajuste não acontecesse, ficaria inviável para as operadoras manter os serviços disponíveis para os seus clientes.

Então, para que entenda melhor como ocorre esse processo, vamos te explicar tudo sobre os reajustes para cada modalidade de plano.

Como funcionam os reajustes?

O órgão que regulamenta esse processo é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e é importante que você saiba que existem dois tipos possíveis de aumento da mensalidade: reajuste anual e reajuste por variação de faixa etária do beneficiário.

Mas existem algumas regras para que isso ocorra e elas irão se diferenciar de acordo com:

Data de contratação do plano: antes ou depois da vigência da lei que regulamenta o setor
Tipo de cobertura: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica
Tipo de contratação: planos individuais/familiares ou coletivos (empresarial ou por adesão)
Tamanho da carteira: planos coletivos com menos de 30 beneficiários ou planos coletivos com 30 ou mais beneficiários

Desse modo, separamos como ocorre os reajustes para cada modalidade de plano.

Reajuste anual de planos individuais ou familiares

Quem determina qual o percentual máximo de reajuste anual nos planos individuais ou familiares contratados após 1 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98 é a ANS.

Desse modo, é importante que você saiba quando foi feito o contrato para ter certeza de que o reajuste está sendo aplicado a partir deste mês – nunca pode ser antes.

Ainda, saiba que apenas as operadoras autorizadas pela ANS é que podem reajustar as mensalidades dos contratos. Então, verifique no site da ANS se a sua operadora faz parte desse grupo.

Metodologia de Cálculo

A metodologia do cálculo está baseada em estudos e pesquisas realizados ao longo de vários anos, sendo baseada na variação das despesas médicas apuradas nas demonstrações contábeis das operadoras e em um índice de inflação, trazendo mais transparência e previsibilidade ao índice de reajuste.

O cálculo combina dois índices, são eles:

Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA): Possui peso de 80% e reflete a variação das despesas com atendimento aos beneficiários de planos de saúde. Além disso, é composto pela Variação das Despesas Assistenciais (VDA), o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE) e a Variação da Receita por Faixa Etária (VFE).
Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA): Possui peso de 20% e incide sobre custos de outra natureza, como despesas administrativas.

Componentes da fórmula

Desse modo, os componentes da fórmula para o reajuste são:

Variação das Despesas Assistenciais (VDA) dos planos individuais/familiares médico-hospitalares contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98 e representa a variação das despesas assistenciais médicas por beneficiário de um ano para o ano seguinte.
Fator de Ganhos de Eficiência (FGE), que estabelece a transferência de um índice de eficiência médio das operadoras de planos de saúde para os beneficiários.
Variação das Despesas Assistenciais (VFE), que deduz a parcela da variação das despesas já recompostas pelos reajustes por mudança de faixa etária.
Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), índice de correção da parcela referente às despesas não relacionadas à assistência à saúde, tais como despesas administrativas.

Entenda o cálculo

A fórmula para o cálculo é:

Após o cálculo da VDA dos planos individuais/familiares novos de cada operadora, é calculada uma VDA única para o mercado, através da média ponderada pelo número de beneficiários de cada operadora.

Sobre a VDA, deduz-se o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE), componente que impede que o reajuste represente um mero repasse da variação de custos do passado. Outra dedução da VDA é o VFE, que deduz a parcela da variação das despesas já recompostas pelos reajustes por mudança de faixa etária.

Onde encontrar os dados que compõem a fórmula

Todos os dados que são utilizados para o cálculo são públicos e estão disponíveis para consulta.

VDA e FGE

Despesas assistenciais;

Média de beneficiários para o cálculo da VDA

Média de beneficiários para o cálculo do VFE;

Estatísticas dos reajustes por mudança de faixa etária

IPCA

Variações mensais e pesos dos grupos do IPCA

Além disso, a ANS disponibiliza anualmente os documentos que fundamentam os resultados.

Reajustes de preços de planos de saúde antigos

No entanto, se o seu plano foi contratado antes de 01 de janeiro de 1999 ou não é adaptado à Lei nº 9.656/98, que regulamentou o setor de planos de saúde, o reajuste segue as regras que foram estabelecidas em cada contrato.

Há também aqueles em que as cláusulas são omissas quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo de reajuste.

Nesses casos, o índice aplicado é limitado ao determinado pela ANS, não podendo ser superior ao percentual máximo autorizado aos planos de saúde individuais/familiares novos ou adaptados. Mas, não é necessário a autorização da ANS.

Ainda, existem operadoras que assinaram Termo de Compromisso com a ANS para estabelecer a forma de apuração do percentual de reajuste a ser aplicado aos contratos celebrados antes de 01/01/1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98. Desse modo, os percentuais autorizados para o reajuste anual por variação de custos são diferenciados por modalidade de operadora e estão disponíveis no site da ANS.

Reajuste anual de planos coletivos

Sejam empresariais ou por adesão, os planos de saúde coletivos são aqueles contratados por pessoas jurídicas. Dessa forma, o contratante pode ser a empresa que oferece o plano como benefício, um empresário individual ou entidades de caráter profissional, classista ou setorial.

Porém, o que vai diferenciar como será o reajuste é a quantidade de beneficiários nos planos. Desse modo, as regras para aplicação do percentual de reajuste anual dos planos coletivos funcionam da seguinte maneira:

Menos de 30 beneficiários

É aplicada uma medida chamada Agrupamento de Contratos, na qual as operadoras reúnem em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste.

Aqui, o objetivo é diluir o risco desses contratos para quando for calculado o índice, haverá maior equilíbrio devido o maior número de beneficiários.

Porém, existem algumas exceções, fazendo com que o contrato não faça parte do Agrupamento de Contratos:

Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998;
Contratos de planos exclusivamente odontológicos;
Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados;
Contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido;
Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar as regras trazidas pela RN nº 309/2012, por opção da pessoa jurídica contratante.

30 ou mais beneficiários

Já no caso das empresas que possuem contratos com 30 ou mais beneficiários, os reajustes são definidos por meio de negociação com a operadora do plano de saúde. Desse modo, pode acontecer da porcentagem de reajuste ser maior do que aquela estabelecida como limite máximo pela ANS.

Porém, a operadora deve justificar o percentual proposto e os cálculos devem estar com livre acesso à pessoa jurídica contratante, sendo disponibilizado com no mínimo 30 dias antes do reajuste. Assim, com a participação ativa da empresa, através do acesso às informações de receitas e despesas de seus beneficiários, ela pode conseguir melhores condições.

Ainda, é necessário que:

O percentual aplicado seja informado no boleto de pagamento e na fatura;
Após o reajuste, os consumidores podem solicitar formalmente o cálculo e a metodologia do reajuste para a administradora de benefícios ou operadora, que terão o prazo máximo de 10 dias para entregar;
Os percentuais negociados devem ser informados pelas operadoras à ANS a cada trimestre.

Reajuste anual de planos exclusivamente odontológicos

Agora, se tratando de planos odontológicos, independentemente se são individuais ou familiares, coletivos empresariais ou por adesão, o percentual de reajuste anual deve estar claramente expresso nos contratos e sua aplicação deve ser feita no mês de aniversário do contrato.

Porém, se as cláusulas não estão claras ou não estão presentes no contrato, a operadora deve oferecer ao titular um termo aditivo, no qual estará uma previsão do índice de preços que passe a vigorar como critério de reajuste anual.

Reajuste por mudança de faixa etária

Como o próprio nome já diz, o reajuste por mudança de faixa etária ocorre na medida que o beneficiário vai envelhecendo. Isso acontece porque, de modo geral, com o avançar da idade os riscos de desenvolver doenças ou ocorrer um acidente são maiores.

Sendo assim, no contrato do plano de saúde deve estar presente uma cláusula que prevê um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária, porém as faixas podem variar de acordo com a data de contratação.

Porém, ele só pode ser aplicado nas faixas autorizadas.

As regras para aplicação são válidas para os planos individuais ou familiares e coletivos empresariais ou por adesão e estão na tabela a seguir: