O que é um Plano de Saúde com Coparticipação?

Por Geniuzz em 10/11/2021

Plano de Saúde com Coparticipação

Escolher um plano de saúde muitas vezes não é uma tarefa muito fácil, afinal nos deparamos com vários formatos e um deles é se o plano será coparticipativo ou não. A coparticipação tem ganhado muita fama entre os usuários, principalmente entre as empresas.

Acredita-se que aproximadamente 74% das empresas utilizam esse modelo de plano para os seus funcionários. Sendo assim, para entender melhor o que é a coparticipação, como funciona e quais os seus benefícios, escrevemos este conteúdo. Aqui você irá conseguir tirar todas as suas dúvidas sobre o assunto.

O que é um plano de saúde com coparticipação?

Um plano de saúde pode ser com coparticipação ou não. Mas, o que afinal de contas isso significa? O modelo de coparticipação faz com que os beneficiários paguem uma mensalidade com um custo menor.

No entanto, quando utilizar os serviços prestados pela operadora, será cobrado uma taxa.

Sobretudo que será acrescentada no valor mensal recebido na mensalidade.

Inclusive, algumas empresas arcam com os custos da mensalidade e, assim, você só paga quando usar.  O beneficiário pagando parte das despesas médicas consegue usufruir da mesma cobertura e qualidades de serviços que os demais planos.

Em outras palavras, quem utiliza pouco os serviços paga menos do que aquele que utiliza com maior frequência. Por isso, o mais importante ao contratar um plano coparticipativo é analisar a frequência que você utiliza os serviços prestados

Os serviços:

  • Consultas médicas: cobrado por consulta, porém em caso de retorno em menos de 30 dias, não há cobrança.
  • Exames simples: o que são cobrados são os exames e não as coletas. Isso significa que, mesmo que seja coletado apenas um tubo de sangue para realizar 4 exames, o valor a ser pago será referente aos 4 exames.
  • Exames especializados: são cobrados individualmente
  • Internações: será cobrado apenas a internação, independentemente do número de dias. No entanto, os exames durante a internação não serão cobrados

Quais as regras da ANS?

É importante entender as regras da ANS para você conseguir defender os seus direitos.

Procedimentos que NÃO podem ser cobrados

  • Em primeiro lugar 4 consultas por ano em consultório ou domicílio, realizadas por um médico geral, como pediatra, clínico geral, geriatria, ginecologia e médico da família;
  • Em segundo lugar Mamografia (1 exame a cada 2 anos em mulheres de 40 a 69 anos);
  • Em terceiro Papanicolau (1 exame por ano em mulheres de 21 a 65 anos);
  • Sangue oculto nas fezes (1 exame por ano em adultos de 50 a 75 anos);
  • Colonoscopia (adultos de 50 a 75 anos);
  • Glicemia de jejum (1 exame por ano para acima de 50 anos);
  • Hemoglobina glicada (2 exames por ano para diabéticos);
  • Lipidograma (1 exame por ano para homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos);
  • Teste de HIV e sífilis (1 exame por ano)
  • Tratamentos crônicos: sem limite de número para hemodiálise, radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs);
  • Exames de pré-natal: sorologia para sífilis, HIV e hepatites, ferro sérico, Papanicolau, cultura de urina, tipagem sanguínea e RH, 3 ultrassons, EAS, glicemia de jejum, teste de COMBS direto, 10 consultas obstétricas e toxoplasmose;
  • Exames de triagem neonatal: testes do pezinho, orelhinha, olhinho e coraçãozinho.

Principais regras

  • Primeiramente o valor máximo pelo beneficiário não pode ultrapassar o valor da mensalidade (limite mensal) ou de 12 mensalidades (limite anual);
  • Em seguida caso seja ultrapassado esse limite anual, os custos de utilização do plano de saúde.
  • E passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte;
  • Isenção de cobrança para mais de 250 procedimentos, como exames preventivos, tratamento de doenças crônicas e exames pré-natal e neonatal;
  • Proibido utilizar a coparticipação e franquia diferenciando por doença ou patologia;
  • Todos os serviços e procedimentos durante a internação ou pronto socorro têm um valor único;
  • Devem ter informações detalhadas no contrato;
  • As operadoras devem divulgar extrato de utilização dos procedimentos com os valores aplicados em seus sites;
  • Percentual máximo de coparticipação não pode ultrapassar 40% do calor do procedimento.

Quais as vantagens do plano de saúde com coparticipação?

As principais vantagens desse plano são:

  • Mensalidade mais barata: porque há o pagamento de uma taxa e de cada procedimento realizado. Com isso, o plano com coparticipação acaba saindo mais barato quando comparado com os planos tradicionais;
  • Cobertura é a mesma de um plano comum;
  • Ideal para quem não tem doenças crônicas, mas quer ter mais tranquilidade em relação à saúde.

Quando o plano de saúde com coparticipação é útil?

Pequenas e médias empresas e microempreendedores individuais (MEIs) são os mais interessados e beneficiados com os planos de saúde com coparticipação.

Porque o excesso de utilização pode aumentar os gastos, ainda mais que o valor cobrado do usuário é limitado, ou seja, o excedente é pago pela empresa. Por isso, é importante fazer um estudo para compreender o perfil dos empregados e, assim, avaliar a sinistralidade.

Mas, o plano de saúde com coparticipação também pode ser muito útil para aqueles indivíduos que estão em busca de um plano individual ou familiar e utilizam pouco.

Geralmente, um plano completo conseguirá atender às suas necessidades e acabará saindo mais em conta do que o plano coparticipativo, pois o valor é fixo e não irá variar com o número de procedimentos realizados.

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